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ACP（人生会議）
医療関係者の皆さま向け
神戸市医師会では、平成30年に、医療を取り巻く諸問題を組織横断的な議論・解決を目指し、未来医療検討委員会を立ち上げ、その中で神戸市におけるACP（人生会議）の在り方について議論を重ねてきました。神戸市内の医療・介護に関係する31機関/団体を対象にヒアリング調査を行い、高齢者医療や救急、ACP（人生会議）等に関する課題の抽出・並びにそれらの解決案をまとめ、令和元年９月、神戸市行政へ提案書を提出いたしました。それを受けて、神戸市では、「人生の最終段階における意思決定支援」に関する有識者会議を立ち上げ、議論が行われました。本有識者会議報告書の内容を踏まえ、神戸市医師会では、神戸市行政や、関係する各種医療・介護団体等をメンバーとする検討会議に参画し、具体的なACPの取組みの検討を行っています。令和4年4月から、医療戦略特別委員会内にACPワーキンググループを立ち上げ、集中的な議論を行うとともに関連委員会や理事会とともに組織横断的にACP（人生会議）の推進に取組んでおります。
「私が大切にしていること（価値観シート）」について
「私が大切にしていること（価値観シート）」は、神戸市医師会が開発したACP（人生会議）促進のための意思決定支援ツールです。ACPはDNARを含む事前指示の作成そのものではなく、本人・家族・医療・ケア専門職間での信頼関係と相互理解に基づき、本人の価値観や目標を医療・ケアに反映させるための継続的対話のプロセスを重視します。国民の約7割がACPの重要性を認識している一方、実際に具体的な話し合いを行っているのは3％未満であり、その主な理由は「話し合いのきっかけがないこと」と報告されています（厚労省,2017）。この課題を踏まえ、当会では本人の価値観を非侵襲的に把握することを目的として本ツールを開発しました。質問項目は、医療・介護従事者、学識者、市民ら60名によるDelphi法（2ラウンド）によるコンセンサス・メソッドで選定されています。
本シートの特徴は、「胃ろう」「人工呼吸器」など具体的治療の選好を問うのではなく、本人の人生観・価値観・大切にしていることを自然に引き出せる点にあります。ACP導入時のレディネスに配慮し、誰もが無理なく使用できる構成としています。また、人生の最終段階においても基本的価値観は大きく変化しないことから、早期の活用によって後の治療選択や意思推定の有効な資料となり得ます。日常診療・訪問診療開始時、あるいは介護保険申請時の予診票と併用し、医師や看護師・ケアマネジャー等を含む多職種で共有することで、より本人の価値観に即した治療・療養方針の策定が期待されます。さらに、本シートは研修・市民啓発・教育活動など幅広い場面での活用が可能です。御活用いただき、皆様のかけがえのない人生がより良いものとなることを願います。
心肺蘇生を望まない方に対する新たな救急活動の運用について
近年、高齢化等を背景に尊厳死の概念が広まり、救急現場において癌の末期や老衰などで、本人や家族が心肺蘇生を望まない事案が徐々に増加しています。神戸市消防局では、これまですべての心肺停止状態の傷病者に対して心肺蘇生を行うことを救急活動の基本方針としてきましたが、心肺蘇生を望まない方の意思を最大限尊重するため、これまでの活動方針を見直し、令和5年４月より心肺蘇生を望まない方に対する新たな救急活動の運用を開始しております。 救急隊が出動した現場において、「傷病者本人が心肺蘇生を望まない」という意思表示が、書面、もしくは口頭で家族等から確認できた場合で、かかりつけの医師等から心肺蘇生を中止するように指示を受けたときには、救急隊はその意思を尊重した活動を行うことができるようになりました。ただし、人生の最終段階にある傷病者本人が、家族や身近な人、医師等と将来の医療及びケアについて事前に話し合い、傷病者本人が心肺蘇生を望まないという意思を医師が確認していることが前提となります。
かかりつけ医となる先生方へ
心肺停止時に救急隊が出動した場合、救命のため心肺蘇生（CPR）を行うのが救急活動の基本原則ですが、現場で「蘇生を希望しない」と伝えられても、本人の意思に反して蘇生を継続せざるを得ないケースが増えています。この課題に対応するため、神戸市消防局および神戸市MC協議会では、新たなプロトコールを策定しました。人生の最終段階にある患者が心肺停止に陥り、救急隊が出動した現場において、「心肺蘇生を望まない」という本人の意思表示が書面、もしくは口頭で、家族等から確認された場合、救急隊はまずかかりつけ医へ連絡します。かかりつけ医は、当該状態が想定内であるか、意思表示の有無を確認し、心肺蘇生の中止可否を判断・指示します。そして、蘇生中止が決定された場合は、原則としてかかりつけ医の往診による看取りが行われます。その際の対応は、かかりつけ医の到着までの時間に応じて以下のように分かれます。
- 到着が30分以内の場合
救急隊が待機し、医師へ直接引き継ぎ - 30分以上12時間以内の場合
家族の同意を得て家族に引き継ぎ - 12時間以内に往診不可の場合
医療機関へ搬送（死亡診断書作成等の連携を要す） - かかりつけ医に連絡がつかない場合
MC医師が現場情報を基に最終判断します。
また、「蘇生を希望しない」患者であっても、119番通報が行われると本人意思に反する心肺蘇生処置が実施される恐れがあります。事前に家族等へ、緊急時は救急要請ではなくかかりつけ医へ直接連絡するよう説明・共有しておくことが望まれます。ただし、外因性心停止が疑われる場合や家族から強い蘇生希望がある場合は、通常通り救命処置が継続されます。「心肺蘇生を希望しない」という意思表示は、本人や家族等、かかりつけ医を含む多職種の関係者らとともに、ＡＣＰ（人生会議）の一環として成される必要があります。
本邦では事前指示や意思決定支援に関する法制度が未整備であるため、医療者は厚労省ガイドライン（2018年）に基づき、本人中心の多職種協働による合意形成プロセスを遵守する必要があります。そのため、経時的な話し合いの経過と結論は必ず関係者間で共有し、診療録（カルテ）への記載をお願い致します。
救急搬送に関する本人の意思を尊重した合意書について
前述の通り、救急搬送時における「心肺蘇生を希望しない」意思表示は現場で口頭、もしくは書面で行った上、かかりつけ医へ連絡が行きます。 人生の最終段階において、疾病者本人や家族等による明確な「心肺蘇生を希望しない」意思表示がある場合は、意向に沿った円滑な活動が行える様、 事前にかかりつけ医による文書（救急搬送に関する本人の意思を尊重した合意書：神戸市医師会、神戸市MC協議会指定様式）の作成を行い、 現場で救急隊に提示することも可能です。ただし、本合意書は疾病者や家族等の求めでいつでも撤回することができるものとし、 定期的に記載内容の再確認・更新を行ってください。 また、本合意書も本人や家族等、かかりつけ医を含む多職種の関係者らとともに、ACP（人生会議）の一環として作成される必要があります。 経時的な話し合いの内容や、本合意書の存在等を必ず関係者間で共有し、カルテへの記載ならびに本合意書の添付をお願いいたします。
なお、本合意書の作成はかかりつけ医主導で行い、以下の内容がすべてなされているかを必ずかかりつけ医が確認してください。また、定期的に意思表示に変化がないかの確認を行ってください。
必須項目
- 本人の疾病は、現時点で既に死期が切迫した状態である。
- ACP（Advance Care Planning,人生会議）に基づいた本人の意志、または推定意志である。
- 本人の意思表示、または推定意志表示であり、その内容を、かかりつけ医を含む多職種の関係者や家族等の支援者と共有している。
- 救急搬送・心肺蘇生を希望されない方が急変した場合、救急要請をする前にかかりつけ医や訪問看護師に連絡するよう家族等の支援者に説明した。
- 本人以外の家族等の支援者、キーパーソンを決め、その緊急連絡先を確認した。
- 緊急時における、かかりつけ医への緊急連絡先を伝えた。（診療時間外や夜間、休日を含めた連絡先）
- 本人・家族等と、医療・ケアチームとの話し合いのプロセスを経時的にカルテに記載し、本文書の複写を添付した。